地域支援相談センター運営規程

(事業の目的)

第一条　NPO法人ライフケア王寺が開設する地域支援相談センター(以下「事業所」という。)が行う居宅介護支援事業(以下「事業」という。)の適正な運営を確保するために、人員及び管理運営に関する事項を定め、介護支援専門員が要介護状態にある高齢者に対し、適正な居宅介護支援を提供することを目的とする。

(運営方針)

第二条　事業所の介護支援専門員は、要介護者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、また心身の状況、環境、利用者の選択に応じて、保健医療サービス及び福祉サービスの適切な利用ができるよう、関係団体と連携しながら居宅サービス計画を作成することに努める。

(事業所の名称及び所在地)

第三条　事業を行う事業所の名称及び所在地は、次のとおりとする。

(職員の職種、員数)

第四条　事業に従事する職員の職種、員数は、次のとおりとする。

(営業日、営業時間及び休日)

第五条　事業所の営業日及び営業時間は、月曜日から金曜日までの午前九時から午後五時までとする。

2　事業所の休日は次のとおりとする。

一　土曜、日曜日、祝日

二　八月十三日～八月十五日及び十二月三十日～翌年の一月三日までの日

(指定居宅介護支援の提供方法、内容等)

第六条　介護支援専門員は、当該居宅要介護者等の依頼を受けて訪問調査を行い、その心身の状況、環境、当該居宅要介護者及びその家族等の希望を勘案し、居宅サービス計画の作成に着手する。

2　居宅サービス計画に基づく指定居宅サービス等の提供が確保されるよう便宜を図る。なお、居宅サービス計画の作成後も、居宅サービス計画の実施状況の把握を行うとともに、解決すべき課題の把握を行うため、必要に応じ月一回以上の訪問を行う。

3　利用者の相談は、通常事業所内の相談室とし、必要に応じ要介護者の自宅及び家族の自宅等でも行うことができる。

4　居宅サービス計画の作成に当たっては、ＭＤＳ－ＨＣ、ケアマネジメント実践記録様式等、利用者に応じた方式で課題分析票を用いる。

5　サービス担当者会議の開催場所は、原則として事業所内の会議室とする。

6　指定居宅介護支援を提供した場合の利用料については、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、法定代理受理サービスである時は無料とする。

7　次条の通常の事業の実施地域を越えて行う指定居宅介護支援に要した交通費は、その実費を徴収する。なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額を徴収する。

一　事業所から片道おおむね、実施地域境界より一キロメートルにつき五十円を加算した額

8　前項の費用の支払いをうける場合は、利用者又はその家族に対して、事前に文書で説明したうえで、支払に同意する旨の文書に署名(記名押印)を受けることとする。

(通常の事業の実施地域)

第七条　通常の事業の実施地域は、原則として三郷町・平群町・斑鳩町・安堵町・王寺町・河合町・上牧町・大和高田市・橿原市・香芝市・大和郡山市・奈良市・生駒市・京都府内の一部をその区域とする。

(その他運営に関する重要事項)

第八条　（その他運営にあたっての重要事項）

事業者は、社会的使命を充分に認識し、職員の資質向上を図るため、研究・研修の機会を設け、又、適切かつ効率的に事業が実施できるよう、職員の勤務体制を整備する。 なお、研修は次のとおり設ける。

①採用時研修 採用後２ヶ月以内に実施

②継続研修 年２回以上実施

（１） 事業者は、従業員の清潔保持及び健康状態について管理を行うとともに、その設置・備品について衛生的な管理を行う。

（２） 事業者は、提供したサービスについて利用者から苦情があったときは、迅速、適切かつ誠実に対応し、必要な措置を講じることとする。

第九条 居宅介護支援事業者と利用者との間に居宅介護支援サービスを実施するための契約書を作成し、契約するものとする。

虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1） 虐待防止に関する担当者を選定しています。（担当：管理者）

（2） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。

（3） 虐待防止のための指針の整備をしています。

（4） 従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。

（5） サービス提供中に当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します。

雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保

男女雇用機会均等法等におけるハラスメント対策に関する事業者の責務を踏まえつつ、事業所内の上司、同僚からのハラスメントに対するもの、事業所職員からの利用者や家族に対するもの、または利用者、家族から職員に対するものについてハラスメント対策に取り組んでまいります。

衛生管理等

(1) 職員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。

(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

(3) 事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。

　①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を概ね6月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。

　　②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。

　　③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

業務継続計画の策定について

(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。

(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。

(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

附　則

この規定は、令和三年九月一日から施行する。

居宅介護支援契約

　　　  　　　 様（以下、「利用者」といいます）と地域支援相談センター（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり、契約します。

第１条（契約の目的）

　事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。

第２条（契約期間）

１　この契約の契約期間は令和　　年　月　日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

２　契約満了日までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。

第３条（介護支援専門員）

　事業者は、介護保険法に定める、介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定又は交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。

第４条（居宅サービス計画作成の支援）

　事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。

１　利用者の居宅を訪問し、利用者および家族に面接して情報を収集し、解決すべき問題を把握します。

２　当該地域における指定居宅サービス事業者に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者及びその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。

３　提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成し、サービス担当者会議を行います。

４　居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等について利用者およびその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。

５　ケアプランに位置付けるサービスについて、利用者は複数の事業所の紹介を求めることができます。

６　固定用スロープ、歩行器（歩行車を除く。）、単点杖（松葉づえを除く。）及び多点杖は貸与と販売の選択出来るものとしメリット及びデメリットを含め十分説明し提案を行うものとします。

７　利用者は介護支援専門員に対し、当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることができます。

８　その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。

第５条（経過観察・再評価）

　事業者は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。

１　利用者およびその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。

２　居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。

３　利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。　

第６条（施設入所への支援）

　事業者は、利用者が介護保険施設への入院または入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。

第７条（居宅サービス計画の変更）

　利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者の双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。

第８条（給付管理）

　事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、奈良県国民健康保険団体連合会に提出します。

第９条（要介護認定の申請に係わる援助）

１　事業者は、利用者が要介護認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。

２　事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行います。

第１０条（サービス提供の記録）

１　事業者は、指定居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後5年間保管します。

２　利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。

３　利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。

４　第１２条１項から３項の規定により、利用者または事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画およびその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。

第１１条（料金）

１　利用者は、サービスの対価として重要事項説明書に定める料金を事業者に支払います。

２　料金が発生する場合、月ごとの精算とし、毎月、２０日までに前月分の請求をいたしますので、１０日以内にお支払いください。お支払いいただきますと、領収書を発行いたします。

第１２条（契約の終了）

１　利用者は、事業者に対して、文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約することができます。　

２　事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。　

３　事業者は、利用者またはその家族が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を維持しがたいほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。

４　次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

    ①利用者が介護保険施設に入所した場合

　　②利用者の要介護区分が、要支援１・２あるいは非該当（自立）と認定された場合

    ③利用者が死亡した場合

第１３条（秘密保持）

１　事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。その守秘義務は契約終了後も同様です。

２　事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。

３　事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において当該家族の個人情報を用いません。

第１４条（賠償責任）

１　事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、関係法規の定めにしたがいその損害を賠償します。

２　利用者および代理人は、利用者の責めに帰すべき事由により事業者が損害を被った場合には、関係法規の定めにしたがいその損害を、連帯して賠償します。

第１５条（身分証携行義務）

　介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示をもとめられた時は、いつでも身分証を提示します。

第１６条（相談・苦情対応）

　事業者は、利用者からの相談、苦情に対する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。

第１７条（善管注意義務）

　事業者は、利用者により委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意を持ってその業務を遂行します。

第１８条（本契約の定めのない事項）

１　利用者と事業者は、信義誠実を持って本契約を履行するものとします。

２　本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第１９条（裁判管轄）

　利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、奈良地方裁判所を持って第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。

個人情報保護基本方針

NPO法人ライフケア王寺は、利用者さまやご家族等から収集した個人情報を下記の目的で利用します。弊社は、高齢者や介護を必要とする方の生活を支援するサービスを提供しており様々な個人情報を知る立場にあります。立場を十二分に理解し厳正な個人情報の管理と保護を遵守するように取り組みます。

１．    個人情報の収集、利用の目的

　（社内での利用）

①    お客さまに提供する各種サービス（介護給付・予防給付・その他保険外事業）の為

②    各種サービス事務処理の為

③    サービス提供に係わる各事業所等の管理運営業務の内

④    施設等への入退所等の管理の為

⑤    会計・経理の為

⑥    事故等の報告の為

⑦    お客さまへのサービス向上の為　

(他の事業者等への情報提供を伴う利用）

①    当社が利用者さま等に提供するサービスの為（介護給付・予防給付）

②    利用者にサービスを提供する他のサービス事業者や居宅介護支援事業所、地域包括支援センター等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答の為

③    その他の業務委託の為

④    家族等への心身の状況説明、サービス内容説明の為

⑤    審査支払機関へのレセプトの提出の為

⑥    審査支払機関又は保険者からの照会への回答の為

⑦    損害賠償が発生した場合の保険処理の為

２．1以外の利用目的

（各種サービスでの利用）

①    介護事業、その他事業に関するご案内資料の送付の為

３．弊社が、前項に定める利用目的以外にお客様の情報を利用する必要がある場合には、必ず事前に同意を得ます。ただし、以下の場合には、事前にご本人の同意を得ずに、第三者へ提供する場合があります。

  ①  法令、行政機関の要請による場合

②    利用者の生命、身体、財産の保護のためにやむを得ない場合

③    利用者へのサービス提供に際し、ご家族や保証人等と連携する必要がある場合

④    医療の受診等のために医療機関と連携する必要がある場合

４．個人情報の管理

  ①  弊社は、個人情報管理について個人情報管理規定を策定し、厳重に保管、管理いたします。

②　弊社は、全社員に対して個人情報の保護についての教育を実施し、情報の適切な管理を徹底し漏洩防止に努めます。

５．個人情報の開示　本人から申し出があった場合には、知り得た個人情報を、法令の定めに従って開示・訂正・利用停止等を行います。

居宅介護支援重要事項説明書

１．当事業所が提供するサービスについての相談窓口

２．当事業所の名称および概要

 　（１）居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供地域

　　　　　     ＊上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。

（２）当事業所の職員体制

（３）営業日時間

３．提供するサービスの内容

　（１）居宅サービス計画の作成と各居宅サービス提供業者との調整

「MDS-HC Caps方式」「包括的自立支援プログラム方式」「居宅サービス計画ガイドライン方式」等の課題分析表を使って、お客様と相談しながら、お客様に必要な援助を考え、サービス担当者会議などを行い居宅サービス計画を作成します。そして、その居宅サービス計画をお客様に説明し、納得して頂いたうえで文書による同意を頂きます。さらに、その居宅サービス計画をもとにして、各サービス利用に関する調整をサービス提供事業者と行います。

（２）経過観察、再評価

一ヶ月に１回以上、担当の介護支援専門員がお客様のお宅に伺って、サービスの内容が適切か、居宅サービス計画が計画どおり進められているかなどについて話し合います。

（３）給付管理

介護保険を使って受けられるサービスについて、実際にサービスが受けられる範囲やサービスの種類などについて調整します。また、サービスが適正に提供されたかなどを確認して給付管理を行います。

（４）要介護再認定の協力、援助

お客様が要介護認定の変更や、見直しの認定受けるために行う申請を相談の上代行したり、必要な援助を行います。

（５）お客様からの相談の対応

介護保険や介護に関することなら、どんなことでもご相談をお受けします。

４．利用料金

　（１）利用料　　

　　　　　　　　　　　　　地域加算　(7級地)　　　　　　上記金額に対し1.021％加算されます。

　＊要介護認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるため自己負担はありません。

  ＊介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者には支払われない場合があります。料金収納後、サービス提供証明書を発行いたしますので、後日、市町村の担当窓口に提出して、払い戻しをお受けください。滞納の期間等によっては全額お客様のご負担となる場合もありますのでご承知おきください。

　（２）交通費

　　　　　前記２．（１）に記載したサービス提供地域にお住まいの方は無料です。

それ以外の地域の方は、介護支援専門員がお訪ねするための交通費が必要です。

　　　　自動車を利用した場合の交通費は以下のとおりです。

　　　　　事業所から通常の走行経路における片道距離　　５km未満　　　５００円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１０km未満　　１０００円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１０km以上　　１５００円

　（３）解約料

　　　　　お客様はいつでも契約を解約することができます。（解約に伴う料金は一切かかりません。）

　（４）その他

料金が発生する場合、月ごとの精算とし、毎月２０日までに前月分の請求をいたしますので、１０日以内にお支払いください。お支払いいただきますと、領収書を発行いたします。　　　　

５．サービスの利用方法

　（１）サービスの利用開始

まず、お電話でお申し込みください。当事業所職員がお伺いいたします。契約の締結をした後、サービスの提供を開始いたします。

　（２）サービスの終了

　　　　　①お客様の都合でサービスを終了する場合文書でお申し出くださればいつでも解約できます。

　　　　　②当社の都合でサービスを終了する場合

人員不足等やむを得ない事情でサービスの提供を終了させていただく場合があります。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援事業者をご紹介いたします　

（３）自動終了

　　　　　以下の場合は、双方の通知がなくても、この契約は自動的に終了します。

①お客様が介護保険施設に入所した場合

②介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、要支援１・要支援２、あるいは非該当（自立）と認定された場合

    　　　③お客様がお亡くなりになった場合

　（４）その他

　　　　　お客様やご家族などが当事業所や当事業所の介護支援専門員に対して、この契約を維持しがたいほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解除し、サービスを終了させていただく場合があります。

６．当事業所の運営方針

（１）　事業は利用者の心身の状況、その置かれている環境などに応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが多様な事業者から総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行います。

（２）　事業の提供にあたっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏ることのないよう、公正中立に行います。

（３）事業所は事業の運営にあたっては、市町村、老人福祉法第二十条の七の二に規定する老人介護支援センター、他の指定居宅介護支援事業者、介護保険施設等との連携を図りながら行います。

７．サービス内容に関する苦情

　　①当事業所のお客様相談・苦情相談

　　　　当事業所の居宅介護支援に関する相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。

      　担当　　柳生　好美知　電話　０７４５－３１－５７９９（電話等により２４時間連絡可能な体制をとっております。）

②その他

　　　　当事業所以外に、市町村の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。

三郷町　　　健康課　  　     0745-73-2101代表

平群町　　　福祉課　 　      0745-45-1001代表

斑鳩町　　　福祉課　　　     0745-74-1001代表

安堵町　　　健康福祉課　     0743-57-1511代表

王寺町　　　福祉介護課　     0745-73-2001代表

河合町　　　健康福祉課　     0745-57-0200代表

上牧町　　　福祉課    　     0745-76-1001代表

大和高田市　介護保険課　　　 0745-22-1101代表　

御所市      健康増進課       0745-62-3001代表

香芝市      高齢福祉課       0745-76-2001代表

広陵町      福祉課           0745-55-1001代表

橿原市　　　介護保険課　　　 0744-22-4001代表

葛城市　　　長寿福祉課　　　 0745-69-3001代表

田原本町　　長寿介護課　　　 0744-32-2901代表

奈良市　　　介護福祉課　　　 0742-36-4894代表

生駒市      介護保険課       0743-74-1111代表

精華町   福祉課高齢介護係    0774-94-2004代表

木津川市    高齢介護課       0774-72-0501代表

奈良県国民健康保険団体連合会　   0744-29-8311代表

８．緊急時及び事故発生時の対応

　　訪問介護事業・福祉用具貸与事業・居宅介護支援事業の提供によって事故及び緊急時が発生した場合及び当事業所の作成したケアプランにより提供を受けたサービスによって事故が発生した場合は、速やかに下記の連絡をとり対応します、また事故の状況及び事故に際して採った処置について記録するとともに、その原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。

①  市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る、訪問介護事業者、関係事業者等に連絡を行うとともに適切な対応をさせて頂きます。

②  緊急時及びご利用者の生命に係る状態時には、ご家族並びに関係機関及び主治医等に連絡し救急要請等の対応をさせて頂きます。

③  福祉用具等での事故発生時は製造メーカー等にも連絡をさせて頂きます。

９.居宅介護支援　サービス利用割合等　説明書

①前６か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合

②前６か月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスごとの、同一事業者によって提供されたものの割合

④  判定期間　（令和　5　年度）□前期（３月１日から８月末日）　■後期（９月１日から２月末日）

１４．当事業所法人の概要

        法　人　名　　  　　NPO法人　ライフケア王寺

名　　　称　　　　　地域支援相談センター

　　　　代表者役職・氏名　　理事長　紀川　克美

        所在地・電話番号　　奈良県生駒郡三郷町勢野東４丁目３番２０号

        　　　　　　　　　　０７４５－３１－５７９９

　居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

　　　　　　　　　　　　　　　　説明者　　　氏名　          　　　    印　　　　　　　　　　　　　　

上記の契約を保証するため、本通２通を作成し、利用者、事業者が、署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。尚、医療・介護の連携強化により病院等入院時には、担当介護支援専門員の事業所、氏名等を医療関係者に伝えて頂きます様にお願いします。

重ねて当事業所にもご連絡お願い致します。

　　契約締結日　令和　　　年　　　月　　　日

　　事　業　者

 　 　　＜事業者名＞　地域支援相談センター（奈良県２９７１５００３１５号）

　　　　＜住　　所＞　奈良県生駒郡三郷町勢野東４丁目３番２０号

　　　　＜代表者名＞　理事長　　紀川　克美　　　　　　　　印

 　なお、本書面により、事業者から居宅介護支援について重要事項の説明を受けました。

□ ターミナルケアマネジメントを希望し同意します。　　　　　　　印　　 

□ 個人情報保護方針に基づく個人情報(本人)の使用に同意します　　印

□ 個人情報保護方針に基づく個人情報(家族)の使用に同意します　　印

　　利　用　者

    　　　＜住　　所＞                        　　　　　　　　　　　　　　

    　　　＜氏　　名＞                                    　　　　　　　　 印

　（代　理　人）

    　　　＜住　　所＞                                                  

    　　　＜氏　　名＞                                                  　 印